妊娠期用药安全(二)|孕期缺铁性贫血，如何将贫血扼杀在摇篮里？
2019-04-11 09:57
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贫血仍是我国孕妇主要的营养缺乏病之一。2004 年全球疾病负担的数据显示，仅缺铁性贫血每年导致约11.5万孕产妇死亡。
妊娠期营养性贫血危害大
2011年，全球约有38%（3.2亿）15至42岁的孕妇被诊断为贫血。2012年我国孕妇贫血患病率为17.2%，经济不发达的中西部地区孕妇贫血患病率为45.0%，中重度贫血患病率高达20.3%。当孕妇患贫血时，可导致胎盘氧气供给不足，增加胎儿宫内生长受限、低体重儿及早产儿的风险，新生儿发病率和死亡率增高，胎儿宫内死亡的风险增加6 倍；临产后胎儿窘迫发生率高达35.6%，新生儿窒息、缺血缺氧性脑病增多，严重者甚至造成死胎。
孕妇贫血的分类包括营养性贫血（缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血贫血）和非营养性贫血（地中海贫血、再生障碍性贫血、妊娠合并急慢性疾病所致的贫血、自身免疫性溶血性贫血等）。其中我国孕妇缺铁性贫血患病率在20%～70.2%，南方地区患病率较高。巨幼红细胞性贫血贫血，是由于叶酸和( 或) 维生素B12缺乏引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血。多发生在经济不发达地区，在我国山西、陕西、河南、山东等地多发，我国孕妇的发病率约为0.7%。
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缺铁性贫血的药物治疗
已经确诊为摄入不足或者过度丢失导致的缺铁性贫血的孕妇，主动补铁的方法是明确的治疗手段之一。从给药途径上分为口服补铁和静脉补铁两种类型。口服补铁制剂因为给药途径的优势研究最为广泛，目前已经发展了三代。
第一代口服补铁剂
口服补铁剂由二价或三价铁组成，因为Fe2+比Fe3+更容易吸收，因此简单的亚铁盐是最常见的口服补铁剂。硫酸亚铁临床应用最早也是第一代口服补铁剂的代表。第一代口服补铁剂还包括碳酸亚铁、氯化亚铁、焦磷酸铁、焦磷酸亚铁、焦磷酸铁钠、磷酸铁钠等无机铁盐。简单的亚铁盐便宜且吸收好，因此普遍使用。但是硫酸亚铁快速释放的铁离子会对患者上消化道产生较大刺激，进而引起恶心、呕吐、腹部不适等不良反应，患者无法坚持服用，因而容易延误治疗。而铁在十二指肠无法被完全吸收，残留在结肠和直肠处容易导致便秘。
第二代口服补铁剂
与第一代补铁剂相比，第二代口服补铁剂主要是可溶性的小分子有机酸铁盐螯合物，如琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、乳酸亚铁、甘氨酸亚铁、乙二胺四乙酸铁钠、次氮基三乙酸螯合铁、蛋白琥珀酸铁等。铁离子在胃酸中具有一定的缓释作用，避免了在胃液中的激增，从而减小了对胃肠道的刺激。如琥珀酸亚铁，含铁量约为硫酸亚铁的两倍，胃肠道副作用小，同时琥珀酸还能促进Fe2+ 的吸收。
临床研究显示琥珀酸亚铁与蛋白琥珀酸的在疗效和不良反应发生率方面均优于硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁。
尽管传统口服补铁剂做成缓释剂型可以在一定程度上减少胃肠道副作用，但是由于铁的缓慢释放使其容易错过铁主要的吸收部位十二指肠，从而降低生物利用率。新型口服补铁剂应运而生。
第三代口服补铁剂（新型口服补铁剂）
除小分子有机酸铁盐螯合物之外，一些新型的大分子复合物如血红素铁、多糖铁等在临床使用中取得良好效果。多糖铁主要是将当归、党参、玉竹、大枣、香菇和金针菇等植物中提取的多糖分离纯化后与铁螯合制得，其吸收率与硫酸亚铁相当且副作用小，具有较好的补铁效果。一项研究表明通过成本-效益衡量，多糖铁复合物在妊娠缺铁性贫血治疗中具有优势。
静脉补铁剂
当孕妇不能进行口服补铁（或不耐受口服补铁），或使用口服补铁仍存在较严重的贫血情况的时候需要给予静脉补铁。右旋糖酐铁、蔗糖铁是我国临床较常用的两种静脉补铁制剂。右旋糖酐铁又称为葡聚糖铁，分为高分子右旋糖酐铁和低分子右旋糖酐铁，为右旋糖酐与氢氧化铁的络合物，使用中需注意其过敏反应。蔗糖铁为蔗糖分子与多个氢氧化铁为核心形成的复合物，与其他药物相比蔗糖铁复合物结构稳定，补铁快速，安全并可一定程度上替代输血。
巨幼红细胞性贫血的药物治疗
巨幼红细胞贫血主要是由于叶酸和/或维生素B12 缺乏引起细胞核D N A 合成障碍所致的贫血。正常成年女性日需叶酸50-100μg，而孕妇日需量为300-400μg，叶酸代谢的特点是摄入少，吸收差，排泄快，需求多，因而易缺乏。因为已经明确的叶酸缺乏与胎儿神经管发育之间的相关性，所以在备孕期及孕早期都推荐孕妇每日补充400μg叶酸，若存在叶酸代谢异常的孕妇（需进行叶酸代谢基因检测），则高于普通推荐剂量。
当孕妇患有慢性消化系统疾病，胃壁黏膜细胞分泌的内因子减少致维生素B12 吸收障碍，加之胎儿的大量需要，可使维生素B12 缺乏。因此有条件的地区建议检测体内叶酸与维生素B12的含量。确诊为巨幼细胞性贫血贫血的孕妇需同时补充叶酸和维生素B12，维生素B12推荐每日25-100μg，在补充维生素B12期间需注意血钾的监测，以免出现低钾血症。
孕妇营养性贫血往往是多种影响因素互相作用所致。经济状况、生活条件、文化背景和生活习惯、疾病等都可能引发营养性贫血，因此针对怀孕期间的健康营养宣教尤为重要，从预防开始做起！
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